一些病态人格有施虐倾向。自恋者会用贬低来折磨别人，以维持他们的自我，反社会型人格可能会使别人为了满足某种需求而被迫屈服，他们享受这种情况带来的权力感。然而，这些人通常并不会以公开的敌对和破坏作为与人交往的一般方式。在这种情况下，这种残忍行为实际上是达到目的的手段，这是人格障碍的一部分。那是否存在一种以残忍为核心的人格类型呢？

虐待型人格

　　尽管《精神疾病诊断和统计手册》中不再有虐待型人格障碍的分类，但仍被许多人认为是一种疾病。

　　在19世纪中期，克拉夫特·埃辛首次提出虐待型人格这种心理结构。虐待者后来被认为是一种享受给别人带来痛苦、虐待和羞辱作为一种性主导地位的人。弗洛伊德对此进行了阐述，他将施虐和受虐作为“性本能中攻击性成分的两个维度”。

　　除了这种基于性的看法，后来埃里克·弗洛姆认为，性虐待只是一些人想要羞辱他人的一种表达形式：
“心理虐待，即想要羞辱和伤害另一个人的感情，可能比身体虐待更普遍。这种类型的虐待攻击对虐待狂来说要安全得多……心理上的痛苦可能与身体上的一样强烈，甚至更强烈。虐待狂的核心……就是绝对不受限制地拥有对另一个生命的控制的激情。强迫别人忍受痛苦或羞辱而不能自卫，是绝对控制的表现之一……”

　　换句话说，有些人的人际关系风格似乎完全围绕着虐待行为构建的。正是这种思路导致虐待型人格障碍被纳入DSM-3修订版中。但是，这仅限于“需要进一步研究的拟议诊断类别”附录中，并没有进一步成为正式诊断。

虐待型人格障碍的标准

　　在DSM 3-R中，这种情况的标准需要至少有下列普遍模式的四种，并且在青春期时就已经出现：

在关系中使用身体上的残忍或暴力来建立支配地位（不是为了次级利益，如抢劫）。
在别人面前羞辱、贬低别人。
对受其控制的人异常严厉的对待/惩戒。
从目睹他人（包括动物）的心理/身体痛苦中获得乐趣。
撒谎以伤害/折磨他人。
通过恐吓或恐怖手段让他人服从。
限制亲近的人的自主权（例如，配偶必须始终陪同，不允许孩子走出家门）。
迷恋暴力、武器和折磨/伤害。

　　米隆进一步指出，虐待型人格障碍患者倾向于以讽刺、批评和敌意来折磨他人。有趣的是，如果他们从事的是正确的职业，有些人会把这当成一种合适的品质，比如冷酷无情的训练教官。他们也倾向于固执己见，不愿意考虑别人的观点，而且可能有暴怒的脾气。

　　后面这个部分尤其重要，因为虐待型人格障碍患者无法处理脆弱。因此，一旦出现威胁的迹象，无论多么微不足道，他们首选的战术是“进攻就是最好的防御”，用暴怒以表明他们不会被玩弄。

　　虽然虐待型人格障碍不再包含在DSM中，但它仍然可以使用未指明的人格障碍类别进行诊断，如：未指明的人格障碍，虐待狂。

虐待型人格障碍的发展

　　虽然关于虐待型人格障碍病因学的研究还很匮乏，但有一些证据表明其中有很大的习得成分，包括社会模仿。一些虐待型人格障碍患者有经常接触电视、电子游戏、电影和暴力说唱音乐中的施虐行为的历史。

　　此外，米隆指出，虐待型人格障碍患者早期通常是愤怒的目标，并被照顾者贬低。有趣的是，他假设，这些孩子实际上感到被负面对待赋予了力量。这是因为投射到他们身上的负面态度被解释为，“我有能力影响他人的情绪、态度和行为”，而每次这样的互动都会鼓励一种影响/力量的形象。米隆最后写道：“他们认为自己拥有制造麻烦的力量，这激励了这些孩子采取更有力的行动和对抗的敌意。”

　　考虑到这种策略在核心家庭中的有效性，随着他们踏入外界，这种策略变得泛化，他们在生活中不加区分地释放他们对早期照顾者的敌意。

　　与其他人格障碍一样，人们也认为有某种程度的基于遗传特质的因素，比如冲动控制能力差和易怒的倾向，这些因素融合在一起，形成了虐待型人格障碍。

与反社会人格障碍的区别

　　虐待型人格障碍的暴力、折磨、剥削、谎言和愤怒都来源于目睹他人痛苦和控制的乐趣。正如Kowalski等人指出的，这与反社会型人格障碍形成了对比，反社会型人格障碍的行为是为了次级收益/满足本我（即，享受获得性的支配权，如强奸；说谎来掩盖或操纵别人给他们提供需要的东西，伤害他人来抢劫或阻止他们说话）。

　　鉴于反社会型人格障碍的主要特征是无视和违反社会规则和他人的权利，很容易看出和虐待型人格障碍是相当接近的，事实上已知这两者会共病。其他人，如Murphy和Vess，认为最好将虐待型人格障碍视为精神病态—反社会型人格障碍的一种亚型，不能认识到并注意到他人的痛苦。简而言之，反社会行为是为了给他人制造痛苦。

　　许多读者可能熟悉的一个例子是Dennis Rader，虽然他被正式诊断为反社会型人格障碍，但他可能是反社会型人格障碍和虐待型人格障碍混合的典型例子。这是因为他的精神病态风格似乎很大程度上受到了他享受酷刑的影响。

治疗的影响

　　虽然虐待型人格障碍和反社会型人格障碍乍一看可能相似，但它们非常不同，尤其是在驱动行为的原因上。因此准确的鉴别诊断很重要，准确的诊断使我们能够对症状的性质进行概念化，从而了解其目的/病因，从而推动正确的治疗。

　　反社会型人格障碍在很大程度上被认为是一种无法治疗的疾病，因为他们无法理解他人的感受，因此也就没有同理心。事实上，反社会型人格障碍患者认为自己的任何行为都是完全合理的，他们倾向于说谎和欺骗，这使得有意义的谈话很困难。可以理解的是，许多从业者被训练成快速把反社会型人格障碍患者筛除掉。

　　另一方面，虐待型人格障碍表面上是反社会的，但可塑性更强。这是因为他们能够理解别人的感受，表现在他们知道别人在受苦。因此，在一个有耐心的医生帮助下，他们有时能够学会共情，从而有效地与人交往，这就有了挽救的可能性。

　　考虑到虐待型人格障碍成因的习得成分，正如认知疗法所证明的那样，如果某样东西是学来的，在熟练的治疗师那里，一个人是可以被激励去遗忘它。

　　可以想象，考虑到虐待型人格障碍需要控制，治疗可能相当困难。让别人改变你是极度缺乏控制的表现。一个问题是，许多人格障碍患者接受治疗不是为了改变他们的性格，而是为了解决抑郁、焦虑和人际关系问题。因此，如果治疗师能培养出这样的洞察力，即一个人的人际关系风格是其当前问题的根源，那么就迈出了有效治疗的第一步。

　　一旦进入治疗，重要的是要探索他们对脆弱的解决方案——一种折磨和敌对的方式——只是创造了自我实现的预言。一些人会屈服于他们的行为，另一些人会抵抗和反击，这加强了虐待型人格障碍患者继续敌对的意愿，创造了一个循环。

　　综上所述，如果治疗师治疗虐待型人格障碍患者，这是一种微妙的舞蹈，既要善解人意，又要让患者相信他们已经恐吓你成为他们的盟友，同时还要有能力向患者表明有人可以对他们很强硬，但仍然保持公平和尊重。通过这种关系动力，我们希望可以形成一个强大的治疗联盟，患者可以模仿治疗师更适应的人际关系方式，但也能接受某种程度的脆弱性，这将允许探索和重建他们适应不良的核心图式。