第一部分：一般项目
儿童姓名
性别：男 女
年龄
出生日期： 年 月 日
年级：种族：
父母职业（请填具体）：
父亲职业
母亲职业：
填表人：父 母 其他人：
填表日期：年 月 日

第二部分社会能力

Ⅰ.（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：
无爱好
爱好 a:
    b:
    c:
（2）与同龄儿童相比,他(她)在些项目上花去时间多少?

不知道 较少 一般 较多

（3）与同龄儿童相比,他(她)的运动水平如何?

不知道 较少 一般 较多

Ⅱ.（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视)

不知道 较少 一般 较多

（2）与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少?

不知道 较少 一般 较多

（3）与同龄儿童相比,他(她)的爱好水平如何?
不知道 较少 一般 较多

Ⅲ.（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称
未参加
参加：a:
    b:
    c:
（2）与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？

不知道 较少 一般 较多

Ⅳ.（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等）

没有
有 a.
    b.
    c.
（2）与同龄儿童相比,他（她）工作质量如何?

不知道 较少 一般 较多

Ⅴ.（1）你孩子有几个要好的朋友?

无 1个 2~3个 4个以上

(2)你孩子与这些朋友每星期大概一起几次?

不到一次 1~2次 3次及以上

Ⅵ.与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何?
较差 差不多 较好
a.与兄弟姊妹相处
b.与其它儿童相处
c.对父母的行为举止
d.自己工作和游戏

Ⅶ.（1）当前学习成绩(对六岁以上儿童而言) 未上学
不及格 中等以下 中等 中等以上
a.阅读课
b.写作课
c.算术课
d.拼音课
其它课（如历史,地理,常识,外语）
e.____
f._____
g._____
（2）你孩子是否在特殊班级?
不是
是 什么性质?
（3）你孩子是否留过级?
没有
留过 几年级留级?
留级理由:
（4）你孩子在学校里有无学习或其它问题?
没有
有问题 问题内容:
问题何时开始:
问题是否已解决?
未解决
已解决 何时解决:

第三部分:行为问题
Ⅷ.以下是描述你孩子的项目.只根据最近半年内的情况描述.每一项目后面都有三个数字（0,1,2）,如你孩子明显有或经常有此项表现,打2分;如轻度有或有时有此项表现,打1分;如无此项表现打0分。

1.行为幼稚与其年龄不符
2.过敏性症状(填具体表现)
3.喜欢争论
4.哮喘病
5.举动像异性
6.随地大便
7.喜欢吹牛或自夸
8.精神不集中,注意力不持久
9.老是要想某些事情不能摆脱
10.坐立不安或活动过多
11.喜欢缠着大人或过分依赖
12.常说感到寂寞
13.胡里胡涂,如愿一进而雾中
14.常常哭叫
15.虐待动物
16.虐待、欺侮别人或吝啬
17.好做白日梦或呆想
18.故意伤害自己或企图自杀
19.需要别人经常注意自己012
20.破坏自己的东西
21.破坏家里或其它儿童的东西
22..在家不听话
23..在校不听话
24.不肯好好吃饭
25.不与其它儿童相处
26.有不良行为后不感到内疚
27.易嫉妒
28.吃喝不能作为食物的东西(说明内容)
29.除怕上学外,还害怕某些动物、处境或地方（说明内容）
30.怕上学
31.怕自己想坏念头或做坏事
32.觉得自己必须十全十美
33.觉得或抱怨没有人喜欢自己
34.觉得别人存心作弄自己
35.觉得自己无用或有自卑感
36.身体经常弄伤,容易出事故
37.经常打架常
38.被人戏弄
39.爱和出麻烦的儿童在一起
40.听到某些实际上没有的声音(说明内容)
41.冲动或行为粗鲁
42.喜欢孤独
43.撒谎或欺骗
44.咬指甲
45.神经过敏,容易激动或紧张
46.动作紧张或带有抽动性(说明内容)
47.做恶梦
48.不被其它儿童喜欢
49.便秘
50.过度恐惧或担心
51.感到头昏
52.过分内疚
53.吃得过多
54.过分疲劳
55.身体过重
56.找不出原因的身体症状
a.疼痛
b.头痛
c.事恶心想吐
d.眼睛有问题(说明内容.注:不包括近视及器质性眼病)
e.发疹或其它皮肤病
f.腹部疼痛或绞痛
g.呕吐
h.其它(说明内容)
57.对别人身体进行攻击
58.挖鼻孔、皮肤或身体其它部分（说明内容）
59.公开玩弄自己的生殖器
60.过多地玩弄自己的生殖器
61.功课差
62.动作不灵活
63.喜欢和年龄较大的儿童一起
64.喜欢和年龄较小的儿童一起
65.不肯说话
66.不断重复某些动作，强迫行为（说明内容）
67.离家出走
68.经常尖叫
69.守口如瓶，有事不说出来
70看到某实际上没有的东西（说明内容）
71.感到不自然或容易发窘
72.玩火（包括玩火柴或打火机等 ）
73.性方面的问题（说明内容）
74.夸耀自己或胡闹
75.害羞或胆小
76.比大多数孩子睡得少
77.比大多数孩子睡得多（说明多多少。不包括赖床）
78.玩弄粪便
79.言语问题（说明内容。例如，口齿不清）
80.茫然凝视
81.在家偷东西
82.在外偷东西
83.收藏自己不需要的东西（说明内容。不包括集邮等爱好）
84.怪异行为（说明内容。不包括其它条已提及者）
85.怪异想法（说明内容。不包括其它条已提及者）
86.固执、绷着脸或容易激怒
87.情绪突然变化
88.常常生气
89.多疑
90.咒骂或讲粗话
91.声言要自杀
92.说梦话或有梦游
93.话太多
94.常戏弄他人
95.乱发脾气或脾气暴躁
96.对性的问题想得太多
97.威胁他人
98.吮吸大拇指
99.过分要求整齐清洁
100.睡眠不好（说明内容）
101.逃学
102.不够活跃，动作迟钝或精力不足
103.闷闷不乐，悲伤或抑郁
104.说话声音特别大
105.喝洒或使用成瘾药（说明内容）
106.损坏公物
107.白天遗尿
108.夜间遗尿
109.爱哭诉
110.希望成异性
111.孤独，不合群
112.忧虑重重
113.其它问题（说明内容）